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hôpital coronavirus covid-19
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Couvre-feu jusqu’à l’été ?

Covid-19 : voilà ce que l’Etat n’a toujours pas compris sur son incapacité à enrayer la deuxième vague

Publié le 21 octobre 2020
Alors que le couvre-feu a été instauré en Ile-de-France et dans huit métropoles, la politique de tests et d'isolement des patients positifs reste une faille importante au coeur du dispositif français de lutte contre la Covid-19. Il est urgent d'obtenir des résultats sur la politique d'isolement.
Guy-André Pelouze
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Guy-André Pelouze est chirurgien à Perpignan.Passionné par les avancées extraordinaires de sa spécialité depuis un demi siècle, il est resté très attentif aux conditions d'exercice et à l'évolution du système qui conditionnent la qualité des soins.
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Alors que le couvre-feu a été instauré en Ile-de-France et dans huit métropoles, la politique de tests et d'isolement des patients positifs reste une faille importante au coeur du dispositif français de lutte contre la Covid-19. Il est urgent d'obtenir des résultats sur la politique d'isolement.

Les Français se posent les questions légitimes suivantes à propos de la Covid-19: combien de fois allons nous faire le yoyo entre confinement, déconfinement, transmission et résurgence? Peut on réellement aplatir ces évènements pour en atténuer les conséquences et pendant combien de temps allons nous subir cette pression de l’épidémie?

La dynamique des nouveaux cas 

Figure N°1: Les nouveaux cas sont en croissance incontrôlée et cela ne peut s’expliquer par les seuls foyers au demeurant nombreux. C’est le résultat de l'absence d’isolement des cas positifs qui conduit à une transmission de personne à personne diffuse ( ).

Avec 20 à 30 000 nouveaux cas par jour nous avons certainement perdu le contrôle de la transmission. L’épidémie n’est pas un évènement linéaire mais exponentiel. Chaque nouveau cas diagnostiqué par la présence du virus dans le nez va contaminer, au cours de sa période de contagiosité 1,35 nouveau cas. Ceci est une moyenne nationale. En d’autres termes 1000 nouveaux cas vont contaminer 1350 personnes pendant la période de portage viral contagieux. Ces 1350 cas (en supposant que le taux de reproduction reste stable) vont contaminer 1822 personnes. Et ainsi de suite la semaine d’après. Je rappelle que le taux de reproduction était plus élevé en Mars au moment de la phase sporadique puisqu’il a atteint plus de 3,5. Il est essentiel de comprendre cette dynamique pour se rendre compte que dès que plus d’une personne est contaminée par un porteur du virus (taux de contamination >1) l’épidémie s’accélère et menace de provoquer beaucoup plus de malades que le système de soins ne peut en soigner. Il est impératif de maintenir cette transmission au dessous de 1, c’est à dire qu’à chaque contamination le virus perd du terrain dans la population. Par exemple si une personne porteuse du virus contamine seulement 0,6 personne alors 1000 personnes positives au test de présence du virus vont contaminer 600 personnes et ces 600 personnes vont à leur tour contaminer seulement 360 personnes et ainsi de suite. Le foyer va s’éteindre.

Nouveaux cas et/ou nouveaux malades?

Ces nouveaux cas ne sont pas uniquement des personnes asymptomatiques. Avec ce coronavirus il y a une morbi-mortalité significativement plus élevée que celle par exemple de la grippe saisonnière et parmi ces contaminés des personnes sont malades, sont hospitalisées et malheureusement décèdent.

Figure N°2: Comparaison des taux de létalité du Sars-CoV-1, du SARS-CoV-2 et de la grippe saisonnière.

Ceux qui évoluent favorablement après la maladie de la Covid-19 peuvent présenter des séquelles ou bien des atteintes d’organe (poumon, coeur, cerveau, rein et pancréas) dans des proportions que nous sommes en train de mesurer. Comme nous avons actuellement une dynamique plus lente les délais sont plus longs entre contamination, maladie, hospitalisation et décès. En raison d’un taux de reproduction plus faible qu’en Mars, en raison des progrès considérables du traitement de la Covid-19 nous avons moins de décès mais toujours des patients à soigner y compris en réanimation. Il faut savoir reconnaître les marqueurs d’une résurgence, les nouveaux cas, le taux de reproduction qui augmentent et il y en a d’autres. Ces marqueurs ont commencé à s’allumer au mois d'Août. Mais il faut insister sur un fait, depuis le déconfinement l’épidémie n’était pas complètement sous contrôle et il y avait des foyers multiples et une mortalité qui persistait, à un niveau faible, mais plus élevé que dans les pays qui depuis le début contrôlent strictement l’épidémie. Ces faits sont à rapprocher des conditions de contrôle de l’épidémie qui ont prévalu depuis le début en France et singulièrement depuis le déconfinement.

Les causes

La protection personnelle s’est relâchée (éloignement, masque, hygiène des mains, suppression des rassemblements et préférence pour l’extérieur)

Chacun y va de son idée mais encore une fois une épidémie est un phénomène qui obéit à certaines lois d’ordre mathématique qu’il convient de se rappeler. Oui, depuis le déconfinement et singulièrement pendant ce que j’ai appelé l’été meurtrier la protection personnelle a baissé. Elle a baissé partout, y compris dans les EHPA, les hôpitaux ou les autres administrations et les entreprises. Elle a surtout baissé dans les loisirs et singulièrement dans les espaces clos. C’est un phénomène comportemental que chacun a pu observer et qui s’est matérialisé et se matérialise encore par les foyers observés. Ils sont très nombreux. Certains auraient facilement pu être prévenus: “Mille treize tests pour 212 étudiants positifs au Covid-19 depuis la rentrée. Soit 24,1 % de taux de positivité, contre 7,1 % en Loire-Atlantique. C’est peu dire que les statistiques de l’école de commerce Audencia, à Nantes, étaient alarmantes début octobre. «Il s’agit de l’un des plus gros clusters observés en France», avait alors reconnu Patricia Salomon, directrice déléguée de l’agence régionale de santé (ARS) en Loire-Atlantique.. D’autres chaînes de transmission, neuf mois après le début de l’épidémie, sont singulièrement persistantes.  Par exemple l'observance de la protection dans les centres commerciaux, le gel hydro-alcoolique à l’entrée des magasins alimentaires, les gants pour se servir et le rappel à l’ordre de ceux qui déambulent sans masque effectif… Les grandes surfaces sont très peu engagées dans la prévention. Or les personnes fragiles ne peuvent pas se passer de faire des courses pour vivre et sont donc exposées à cause d’individus cyniques que personne ne contraint. Si les barrières mécaniques à la transmission sont moindres, l’épidémie accélère et atteint les plus vulnérables.

L’arbre qui cache la forêt: l’absence d’isolement

Depuis le début de l’épidémie en France le talon d’Achille de l'organisation sanitaire est le % d’isolement. Revenons sur le début. Après la cacophonie sur les masques, il y a eu celle des tests. Une fois rétabli un approvisionnement correct nous avons, certes très lentement, atteint un nombre de tests suffisant pour avoir une visibilité sur l’épidémie et sur sa géographie. Mais le but des tests n’est pas celui là! Le but de tester est d’isoler les porteurs positifs de manière certaine et avec un taux d’isolement élevé. Car la transmission devient quasi nulle. Le ministre Véran s’est félicité à un point presse récent de notre capacité à tester: “un des pays qui teste le plus en Europe”. Bien, mais qu’en est il de l'isolement? En réalité l’état ne divulgue ni le pourcentage de tracing des contacts ni de l’isolement des cas positifs. Les mesure-t-il? Oui des statistiques existent dans les ARS au sujet de l’activité des brigades. Si on se réfère aux expériences de pays qui comme nous ne pratiquent aucune assistance ni aucune contrainte à l'isolement, par exemple les Britanniques, il est très optimiste de considérer que 10% des cas positifs s’isolent. Et c’est bien le sujet majeur. Car en isolant les cas contacts et les personnes qui ont une indication à un test rt PCR dès la décision et pour une à deux semaines la transmission est terriblement affectée. En isolant 90% de 1000 personnes positives au virus on ne laisse que 100 personnes contaminer les autres et donc seulement 135 nouveaux cas apparaissent au bout de la période de contagion. Dès que le taux d’isolement dans notre situation actuelle dépasse 70% le virus perd du terrain… Ce sujet tragiquement absent des discours de l’exécutif est central dans une pandémie et nous le savons depuis des siècles.

Pourquoi faut-il organiser efficacement l’isolement?

Tout simplement parce que c’est très efficace maintenant que nous testons massivement.

Les tests aujourd’hui sont utilisés par des personnes ambulatoires (il ne s’agit pas des tests pratiqués dans le cadre d’une hospitalisation) pour de multiples raisons mais l’isolement passe à la trappe. Cette organisation efficace de l'isolement est basée sur des preuves solides car plusieurs pays le pratique. Tout d’abord il ne peut y avoir d’isolement suffisamment efficace sur une base uniquement volontaire. En effet il est difficile de s’isoler conformément aux recommandations qui permettent de ne pas transmettre. D’autre part le facteur temps est essentiel ce qui suppose la transmission immédiate des résultats des tests aux relais de l'organisation sanitaire, la brigade, le médecin généraliste, la médecine du travail et la police de l’air et des frontières pour les tests réalisés à l’entrée du territoire. D’autres dispositions bien connues doivent être effectives si bien que rendre l'isolement faisable et efficace c’est tout sauf du phoning aveugle, l’isolement assisté est la responsabilité de l’organisation sanitaire et elle ne peut y déroger. Le citoyen en retour doit s’y conformer sauf à encourir une pénalité financière élevée.

Ensuite parce que c’est des centaines de fois plus efficace que n’importe quelle mesure indifférenciée comme le confinement

C’est assez facile à comprendre; le confinement, même partiel, ralentit la transmission des cas porteurs mais aussi l’activité de milliers de personnes qui ne le sont pas. Il faut donc confiner beaucoup de personnes pour empêcher la transmission. Bien évidemment quand on n’a pas de test disponible, en urgence, devant une épidémie fulgurante c’est la seule mesure efficace. Mais aujourd’hui nous avons encore l'alternative: isoler à tout prix. Or l’étude des foyers épidémiques met en évidence que seulement 10% des nouveaux cas positifs apparaissent dans les foyers répertoriés. Il y a donc une sous estimation du nombre de foyers mais surtout une transmission de personne à personne diffuse et intense. Ce niveau de transmission est la cause de la perte de maîtrise de l'épidémie. Il est possible de circonscrire un foyer mais il est plus difficile de s’attaquer à cette transmission diffuse; la seule méthode est l’isolement d’un pourcentage élevé des nouveaux cas positifs qui sont parfaitement identifiés.

Enfin parce que la sortie de cette résurgence dans quelques semaines ne sera sûre qu’avec l’isolement

Nous devons anticiper car le temps est un facteur décisif dans les pandémies. Il n’est pas facile de passer de 10% à 70 % d’isolement. C’est pourtant nécessaire et c’est le rôle de l’état régalien. Les dispositions prises à l’heure actuelle sont très loin du compte car les brigades fonctionnent comme des administrations dans les murs alors que l’isolement nécessite des équipes sur le terrain et l’utilisation massive des données. Une publication récente d’une équipe française dont un auteur est membre du conseil scientifique de la présidence de la république le précise:

“L'application de mesures de santé publique et sociales, associée à d'importantes capacités de test, de traçage et d'isolement, sera essentielle en cas de rebond de l'épidémie pour éviter de réintroduire un confinement - une situation pour laquelle le coût économique et l'impact plus large sur la société sont considérables.”. Pour l’instant c’est plutôt le cafouillage.

Améliorer la réponse à la pandémie

Il est démagogique de soutenir qu’au stade où nous en sommes la vie peut continuer normalement.

C’est même extrêmement dangereux. Fermer tous les lieux intérieurs de commerce non contrôlables ou non essentiels et être très strict dans tous ceux qui restent ouverts par nécessité ( très strict en France c’est relatif...) est à ce stade indispensable. En revanche cela ne nécessite pas de couvre feu car nous avons peu de preuves d’efficacité de l’interdiction du déplacement nocturne des personnes. Le but serait de limiter les rassemblements à domicile… Personne ne peut affirmer que le couvre feu est plus efficace que la simple fermeture des commerces la nuit.  Dans un autre domaine au lieu d’imposer le port du masque dans la rue il faut être intraitable à l’intérieur et ce quel que soit le lieu, quel que soit l’heure, quel que soit l’intéressé. Les Maires et les préfets ne l’ont toujours pas compris et continuent à prendre des arrêtés basés sur le nombre d'habitants d’une ville sans tenir compte de la densité et avec des seuils qui n’obéissent à aucune logique (>1000 habitants…). Les interdictions ne doivent être imposées que si elles sont efficaces et si les forces de l'ordre peuvent les faire appliquer, or elles ne peuvent pas se démultiplier. Et les citoyens ne suivent que ce qui est ancré dans le bon sens et la rationalité.


Ce genre de messages occupe des bureaucraties entières alors que nous avons besoin de brigades sur le terrain pour aider les très nombreux cas à s’isoler.

“Mesdames, Messieurs,

Suite à l’annonce du Président de la République mercredi 14 octobre 2020, le décret n° 2020-1257 du 14 octobre 2020 déclare l'état d'urgence sanitaire à compter du 17 octobre 2020 à minuit sur l'ensemble du territoire français.

Dans les territoires les plus touchés par l’épidémie de Covid-19, l’état d’urgence sanitaire permet aux préfets d’instaurer un couvre-feu afin d’endiguer la circulation du virus. La mise en place d’un couvre-feu de 21h à 6h à partir du 17 octobre 2020 à minuit concerne la région Ile-de-France, ainsi que les métropoles de Lille, Lyon, Aix-Marseille, Grenoble, Montpellier, Saint-Etienne, Rouen et Toulouse.

La carte professionnelle des professionnels de santé pourra servir de seul justificatif pour les déplacements professionnels.

Pour les professions libérales ne disposant pas de carte professionnelle, établie par leur ordre professionnel, un justificatif de déplacement professionnel doit être établi (modèle de dérogation de service mis en ligne sur le site du ministère de l’intérieur à compter du 16 octobre après-midi). Ce document doit être signé par le professionnel, et reste valide pendant la durée indiquée sur le document.

Ce document est suffisant pour justifier les déplacements professionnels, qu’il s’agisse :

  • Du trajet habituel entre le domicile et le lieu de travail du professionnel de santé ou des déplacements entre les différents lieux de travail lorsque la nature de ses fonctions l’exige ;
  • Des déplacements de nature professionnelle qui ne peuvent pas être différés, comme les visites à domicile.

Les préfets dans les territoires où le couvre-feu sera effectif ont reçu des consignes pour que des mesures de tolérance soient appliquées pendant les premiers jours du couvre-feu.

 

Katia Julienne, Directrice générale de l’offre de soins                                             

Pr. Jérôme Salomon, Directeur Général de la Santé”

L’exception française qui consiste à toujours choisir la complexité. Alors que la fermeture des commerces à 21 heures aurait le même effet et qu’en tous cas il n’a été apporté aucune preuve à l’appui du couvre feu.               


Il est urgent d’obtenir des résultats concernant l’isolement

Pour commencer l’état doit contraindre les ARS à publier un reporting de l’action de traçage des cas contacts et des isolements. Et en premier lieu les pourcentages actuels. Tirons parti de l’expérience passée où pendant le confinement rien n’a été préparé. Isoler par paliers le maximum de ces nouveaux cas positifs est possible. Par paliers, car nous sommes incapables, neuf mois après le début de la pandémie d’isoler 50 % des nouveaux cas positifs ce qui représente 15 000 personnes aujourd’hui. Si nous commençons tout de suite les résultats vont apparaître dans environ quatre à six semaines et nous serons plus vite prêts pour lever les contraintes.

Au moins deux jambes aussi efficaces l’une que l’autre peuvent nous permettre d’aller plus vite que le virus. C’est à dire diminuer l’impact humain et économique de cette pandémie:

  • se protéger, tous, tout le temps y compris les plus jeunes
  • isoler les contacts tracés et les personnes qui ont une indication de test et ce le plus tôt possible.

Dans ces conditions nous pourrons attendre que l’immunité acquise par un vaccin fasse barrière au virus en maintenant nos activités économiques. Au final, pour répondre à la dernière question posée dans l’introduction c’est à dire celle de la durée de ces mesures, il est possible de sérier les incertitudes. Nous pouvons modéliser les risques de morbi-mortalité dans cette résurgence, c’est pourquoi les capacités du système de soins sont une préoccupation. En revanche personne ne peut prédire avec un intervalle de confiance raisonnable combien de temps nous allons devoir nous protéger et isoler les personnes contagieuses. C’est pourquoi il faut que cette prévention soit beaucoup plus efficace.

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2bout
- 22/10/2020 - 22:23
Légende urbaine
Avec 429100 décès provisoirement recensés en 8 mois (fin août), les chiffres de l'INSEE révèlent une surmortalité de 6,5% par rapport à la moyenne des 5 précédentes années.
2bout
- 22/10/2020 - 10:52
Complotisme ?
http://www.francesoir.fr/societe-sante/nouvelle-incoherence-de-sante-publique-france-et-du-ministre-de-la-sante-ou-bien
2bout
- 22/10/2020 - 10:23
Qu'avec des indicateurs suivis par le gouvernement qui sont ...
- Le taux de reproduction R obtenu à partir des tests PCR,
- Le taux d'incidence estimé à partir des tests PCR,
- La tension hospitalière et son seuil d'alerte calculé à partir du nombre disponibles de lits,
- Le taux de positivité obtenu à partir des tests PCR.

... il suffirait de contester l'usage des résultats des tests PCR qui confond porteur et malade ou de dénoncer l'arbitraire dans le recensement du nombre de lits disponibles pour casser le thermomètre établit par les autorités sanitaires ?