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Retrait de médicaments : pourquoi la France ne devrait pas avoir peur de vivre une épidémie d'addiction aux opioïdes à l’américaine

Publié le 20 janvier 2020
En environ 20 ans, la crise des opioïdes aux Etats-Unis a causé la mort de 300 000 personnes. Si la situation est bien moins grave en France, les Français sont de plus en plus nombreux à prendre des opioïdes. Alors doit-on en avoir peur ?
Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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En environ 20 ans, la crise des opioïdes aux Etats-Unis a causé la mort de 300 000 personnes. Si la situation est bien moins grave en France, les Français sont de plus en plus nombreux à prendre des opioïdes. Alors doit-on en avoir peur ?

Atlantico : Les Français sont de plus en plus nombreux à prendre des médicaments antidouleur opioïdes, dont les effets sont comparables à ceux de l’opium. Sur le podium des prescriptions, on retrouve le tramadol, un médicament bientôt interdit en France. Les risques d'addiction sont-ils réels avec les opioïdes ?

Stéphane Gayet : Avant de parler du remède, parlons du mal qui justifie le remède. Il y a certainement des personnes qui consomment des antalgiques (médicaments qui calment les douleurs) opioïdes (famille de médicaments qui dérivent de l'opium -ce sont les opiacés- ou lui sont apparentés), principalement par toxicomanie, mais il va de soi que la très grande majorité des individus qui en absorbe régulièrement le fait parce qu'elle souffre.

Les opiacés sont les dérivés de l’opium, qui est directement issu du latex du pavot somnifère ou Papaver somniferum. La morphine est le principal alcaloïde (c’est-à-dire une substance azotée basique, insoluble dans l’eau et qui est élaborée par un végétal) de l’opium. Elle est le chef de file des analgésiques opiacés : c’est le produit de référence (quant à l’héroïne, il s’agit d’un dérivé semi-synthétique de la morphine : elle a autrefois été utilisée comme analgésique, mais ne l’est plus).

Un analgésique est médicament qui supprime ou atténue les douleurs, mais sans modifier de façon importante l’état de conscience, à la différence d'un narcotique qui provoque un sommeil artificiel ou narcose.

La codéine est un dérivé de la morphine ayant une faible action analgésique.

La souffrance chronique et la population des souffrants chroniques

Les deux principales causes de diminution durable de l'être humain sont les handicaps (moteurs, mentaux) et les douleurs. Il est nécessaire d'insister sur le fait que la plupart des handicaps se voient alors que les souffrances chroniques passent le plus souvent inaperçues. Parce que les souffrants au long cours ne se plaignent généralement pas, s'évertuent à dissimuler leur douleur par pudeur, décence, respect et discrétion, et évitent de se montrer en public pour plusieurs raisons.

Étant donné que les handicaps se voient, on en parle davantage et on réglemente beaucoup à leur sujet. C'est quelque chose de juste. Mais les souffrants chroniques souffrent dans l'ombre et la solitude, car ils font fuir les autres : la douleur durable isole socialement. Étant donné que leur mal ne se voit pas, on ne pense pas spontanément à eux. Or, la douleur chronique est un facteur d'anxiété, de pessimisme, dépression, d'insomnie, appauvrissement intellectuel et de repli sur soi. Il s'agit là des répercussions sur le psychisme de la souffrance corporelle : les troubles somatopsychiques, qui sont vraiment majeurs. Il est peu concevable, pour un adulte jeune de 25 ans qui est en pleine santé, de se représenter une personne de 55 ans qui est en proie à des douleurs quotidiennes pendant des mois et des années.

Il y a beaucoup de personnes qui sont tristes, ralenties, diminuées et peu actives, uniquement en raison d'une souffrance physique qui est durable ou en raison des effets secondaires du traitement de cette souffrance. Et les non souffrants n'y pensent pas spontanément. Il s'agit du monde invisible des souffrants chroniques. Or, la vérité est que tous les jours, des souffrants chroniques mettent fin à leurs jours car leur vie n'était plus vivable.

Pour les raisons que l'on vient de voir, il est impossible d'estimer avec précision de nombre de souffrants chroniques dans un pays comme la France : cela représenterait entre 10 % et 30 % de la population adulte. Pour une personne sensibilisée à la douleur d'autrui, la mimique révèle déjà beaucoup de choses, et il suffit de bien observer l'expression du visage pour y voir les signes d'une souffrance qui dure.

Le soulagement de la douleur est l'un des premiers motifs de demande de soins dits primaires (soins de base).

La loi relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé du 4 mars 2002 (Loi dite "Kouchner"), reconnaît le soulagement de la douleur comme un droit fondamental de tout individu. La lutte contre la douleur est une priorité de la loi de santé publique de 2004. L'évaluation et le traitement de la douleur à l'hôpital sont des critères de certification.

Les causes de souffrance physique chronique sont nombreuses. On peut citer pêle-mêle : les séquelles d'accident ou parfois d'intervention chirurgicale, les séquelles de maladie, les malformations, les maladies dégénératives de nature héréditaire, les maladies chroniques telles que le Lyme chronique évolutif, la fibromyalgie, la polyarthrite rhumatoïde, la sclérose en plaques, la spondylarthrite ankylosante, le canal lombaire étroit arthrosique et toutes les autres formes et localisations de l'arthrose, les infections chroniques osseuses et articulaires, l'endométriose, la migraine et les autres céphalées (maux de tête) chroniques, les radiculites et les méningoradiculites chroniques, les névralgies de toutes localisations, les tumeurs osseuses, la drépanocytose, etc. La liste est interminable… Répétons-le, des personnes se donnent la mort tous les jours en France pour des douleurs chroniques insupportables qui font de leur vie un enfer. La douleur est par définition un signe subjectif, mais il faut être un monstre inhumain pour oser contester celle d'autrui.

Car l'accroissement de l'espérance de vie à la naissance favorise l'augmentation de la fréquence des maladies chroniques dans la population ; c'est la grande différence avec l'espérance de vie « en bonne santé », dont on ne parle que très peu.

Véritablement, la souffrance physique chronique est un important problème de santé de la population. Et contrairement à ce que beaucoup de personnes pensent, son traitement est loin d'être au point et suffisamment efficace.

Les médicaments antalgiques opioïdes et les risques d'addiction

Tous les dérivés de l'opium -et en réalité de la morphine qui en est le chef de file- ont des propriétés assez similaires. Et ils ont tous plus ou moins un pouvoir addictif. Une conduite addictive est un peu un synonyme de toxicomanie. Cette notion comporte un attrait assez irrésistible, une accoutumance (le corps et l'esprit s'habituent à la substance qui a de ce fait de moins en moins d'effet) et une dépendance dans le pire des cas. La dépendance peut être psychique (la psychodépendance, le psychisme ne fonctionne plus correctement s'il manque de cette substance) ou physique (la physicodépendance : c'est le corps qui ne fonctionne plus correctement s'il manque de cette substance) ou parfois les deux. C'est la dépendance qui fait que le sevrage est particulièrement difficile. Les manques psychique et physique sont en effet extrêmement pénibles.

Or, les médicaments opioïdes antalgiques et analgésiques conjuguent une sédation efficace de la douleur qui peut aboutir à sa disparition complète (analgésie) ainsi qu'un effet euphorisant et anxiolytique (abolition de l'anxiété). Ces trois effets sont bien agréables et à juste titre appréciés : « Comme c'est bon de ne plus souffrir ! » ; ainsi s'exprimait une femme âgée de 80 ans après sa première prise de tramadol à dose efficace.

En contrepartie, les opioïdes ont des effets secondaires plus ou moins gênants ; c'est ainsi que l'on constate, à des degrés divers : une baisse de la vigilance, une confusion mentale (le sujet ne sait plus bien où il en est), une sensation d'ébriété, une dépression respiratoire (la ventilation pulmonaire diminue), une bronchoconstriction (le calibre des bronches baisse), une réduction de la toux, des nausées, des vomissements et une constipation. Tous ces effets sont "dose-dépendants" ; il y a en revanche des variations d'un sujet à l'autre et d'un produit à l'autre.

Tous les opioïdes peuvent théoriquement être à l'origine d'une addiction. Mais le risque d'addiction est fort différent d'un produit à l'autre. Le tramadol est justement un assez récent opioïde oral qui revendique un rapport bénéfices sur risques plus intéressant que celui des autres opioïdes. L'illustration plus bas représente la classique mais critiquée classification des douleurs et de leurs traitements en trois paliers, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS). EVA est l'acronyme d'échelle visuelle analogique : c'est une échelle d'auto-évaluation de la douleur, de 0 à 10.

Le tramadol a constitué un apport considérable dans le traitement de la douleur modérée à sévère par voie orale. Il faut noter que le néfopam (ACUPAN), qui est un antalgique injectable, se situe au palier 1, donc inférieur à celui du tramadol, car le néfopam n'est pas un opioïde. Le risque d'addiction avec le tramadol reste relativement modéré, quand il est utilisé de façon précautionneuse. Son retrait de la commercialisation serait une erreur, mais tout à fait dans l'air du temps. S'il est retiré, le tramadol s'ajoutera à tous les médicaments qui rendaient de grands services, mais que la pharmacovigilance française, européenne et mondiale a décidé de balayer en raison d'un mésusage ou d'effets secondaires graves mais d'une fréquence infime. Notre société accepte de moins en moins les risques et l'on constate une tendance à leur collectivisation, ce qui correspond à une réduction croissante de la liberté individuelle : chaque semaine, des médicaments sont retirés de la pharmacopée française au nom d'une sécurité médicamenteuse croissante ; soit, mais on va finir par tout retirer, car le médicament allopathique vraiment efficace et sans effet secondaire potentiellement grave n'existe pas aujourd'hui et ne devrait probablement jamais exister. Mais qui sait, on peut rêver.

À l’heure où ces substances sont à l’origine d’une crise sanitaire sans précédent en Amérique du Nord, le nombre d'intoxications liées à une surconsommation d'opioïdes augmente dans notre pays. La santé des Français est-elle en danger ?

Aux États-Unis, les prescriptions d'antalgiques opioïdes ont été multipliées par 4 entre 1999 et 2012, dans un contexte de campagnes de lutte contre la douleur. Pendant cette période, le nombre de morts par overdose d’opioïde prescrit, a aussi quadruplé entre 2000 et 2014, passant de 1,5 à 5,9 morts pour 100 000 personnes, avec un pic de 42 000 morts en 2016.

Cette situation assez effroyable a été extrêmement médiatisée aux États-Unis, en France et même un peu partout dans le monde. C'est cette médiatisation à outrance qui a généré un sentiment de véritable phobie vis-à-vis des opioïdes. Et à tel point que le tramadol est parfois présenté comme un médicament mortel qu'il est urgent de retirer de la vente.

Du coup, en France, les médicaments antalgiques et analgésiques opioïdes sont devenus systématiquement suspects et de surcroît craints.

Mais dans notre pays, le contexte est très différent de celui des États-Unis, avec des règles de prescription et de délivrance très strictes, des politiques de santé volontaristes et une information des prescripteurs, depuis 1998 (il y a même eu trois plans douleur nationaux).

On observe tout de même une augmentation des prescriptions et des consommations d’opioïdes faibles et forts en France. Sans aller jusqu'à parler de « crise des opioïdes » comme aux États-Unis, la situation est tout de même délicate, et il faut faire preuve de vigilance. Dans une étude réalisée sur les prescriptions d’antalgiques entre 2004 et 2017, on voit que la prévalence (fréquence) annuelle des prescriptions de codéine a connu une augmentation de 150 %, celle du tramadol de 123 % et celle de l’opium de 244 %. S'agissant uniquement des opioïdes forts, leur part est passée de 0,54 % à 1,1 %, ce qui représente un accroissement de 104 %, et avec des prescriptions dans la douleur chronique non cancéreuse en progression de 88 %.

Ce sont surtout les risques liés au surdosage et aux mésusages qui préoccupent les professionnels de santé, les patients et d'une façon plus générale les Français. La Banque (de données) nationale de pharmacovigilance ou BNPV a enregistré une augmentation des signalements d’intoxication aux antalgiques opioïdes : ils ont cru de 44 à 87 pour 10 000 entre 2005 et 2016. En 2016, les trois substances les plus souvent impliquées dans ces intoxications étaient : le tramadol (TOPALGIC), la morphine et l’oxycodone (OXYCONTIN). De plus, entre 2000 et 2015, le nombre de décès liés à la consommation d’opioïdes a augmenté de 1,3 à 3,2 décès pour un million d’habitants, avec au moins quatre décès chaque semaine.

Ces données sont parlantes : les consommations ont doublé ; mais nous n'en sommes pas au stade de l’épidémie majeure décrite aux États-Unis.

Certains patients, "accros" aux antalgiques opioïdes, arrivent parfois à se procurer des boîtes de médicaments sur internet ou parviennent à falsifier des ordonnances pour s'en procurer dans les pharmacies. Y-a-t-il un moyen efficace d'enrayer la fraude, afin de protéger les patients ?

Nous ne pouvons pas agir sur les sites internet marchands domiciliés hors de France et vendant des médicaments. S'ils se trouvent dans l'un des pays de l'Union européenne, nous avons la possibilité de faire un signalement en tant que membre de l'UE ; les procédures sont souvent laborieuses et les propriétaires des sites suffisamment rusés.

Les falsifications d'ordonnance seront de plus en plus difficiles à réaliser, car leur dématérialisation va se généraliser très prochainement. Mais il restera possible pour quelque temps d'aller à l'étranger dans un pays limitrophe.

De toute façon, au fur et à mesure que les niveaux de protection s'élèvent, les fraudeurs deviennent de plus en plus habiles et il est clair qu'il y aura toujours une part de fraude. Elle devrait néanmoins devenir faible à très faible.

La lutte contre les mésusages et les intoxications est bien sûr sans fin. Mais elle comporte également un important volet de sensibilisation et d'information, et c'est là essentiel.

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