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Tournant médical

Ces véritables espoirs qui découlent du deuxième cas de rémission du Sida

Publié le 06 mars 2019
12 ans après le "patient de Berlin", première personne à avoir été considéré comme "guérie" du SIDA, le "patient de Londres" affiche une absence du virus depuis 19 mois
Stéphane Gayet
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Stéphane Gayet est médecin des hôpitaux au CHU (Hôpitaux universitaires) de Strasbourg, chargé d'enseignement à l'Université de Strasbourg et conférencier. 
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12 ans après le "patient de Berlin", première personne à avoir été considéré comme "guérie" du SIDA, le "patient de Londres" affiche une absence du virus depuis 19 mois

Atlantico : Peut-on considérer ce patient comme étant "guéri" du SIDA ?

Stéphane Gayet : C’est l’occasion de rappeler et préciser que le sida est une infection virale chronique due au virus VIH-1 ou VIH-2 et qui n’est pas curable dans l’état actuel de la médecine. Le virus VIH-2 est à la fois moins virulent (c'est-à-dire moins pathogène) et moins transmissible que le VIH-1 ; il sévit principalement en Afrique de l'Ouest.

Le sida est une infection virale chronique actuellement non curable : elle évolue spontanément vers la mort

Dire que le sida n’est pas curable dans l’état actuel de la médecine, revient à dire que les traitements antirétroviraux avec lesquels nous traitons les personnes malades du sida ne sont pas des traitements curatifs : ces chimiothérapies triples ne font que bloquer le cycle de réplication virale sans éradiquer les particules virales ou virions. Car l’infection par le VIH n’a aucune tendance à la guérison spontanée, contrairement à la très grande majorité des autres infections virales. L’histoire naturelle de l’infection par le virus VIH est l’évolution fatale vers la mort. La trithérapie antivirale ne fait que réaliser un obstacle à la progression de l’infection par l’empêchement du cycle de réplication virale de se poursuivre normalement. Ce qui revient à dire que l’infection n’est que figée, mais reprend dès que l’on arrête le traitement. C’est la raison pour laquelle on ne doit pas parler de traitement curatif, mais de thérapeutique antagoniste.

C’est le cas général des personnes malades du sida qui sont sous trithérapie antirétrovirale : leur maladie n’évolue plus, car les virus sont inhibés. Ces personnes sont en rémission sous traitement et grâce à lui. Cependant, leur maintien en vie est strictement dépendant de la prise de leur traitement ; de surcroît, elles sont victimes des nombreux effets indésirables du triple traitement antirétroviral. Mais depuis 1996, date du début de la généralisation de la trithérapie, l’infection virale de ces personnes est figée, ce qui bloque l’évolution du sida et leur permet de rester en vie. Mais quand même avec une épée de Damoclès au-dessus de leur tête, car ce redoutable virus reste dans leur corps avec son pouvoir infectieux intact.

Les très rares cas de rémission prolongée après arrêt du traitement antirétroviral

À côté de cet état de rémission chronique obtenu grâce au traitement antirétroviral triple qui est poursuivi en principe à vie – ce qui est le cas général -, il existe de très rares cas de rémission prolongée après arrêt du traitement antirétroviral. En France, il y a un peu plus de 20 cas de rémission ou sommeil d’infection à VIH sans traitement ; il s’agit de personnes ayant commencé par prendre le traitement antirétroviral qui leur avait été prescrit, cela de façon très précoce après leur contamination - c’est un facteur clef du succès -, puis qui ont cessé de le prendre de façon délibérée, par choix personnel. Or, il se trouve que leur système immunitaire est parvenu à contrôler le virus VIH, qui reste à l'état de latence dans les cellules infectées et en dépit de leur grand nombre. Cet état privilégié et assez inespéré n’est pas une guérison, mais une rémission prolongée post-traitement ; il est très probablement lié soit à une souche virale un peu moins virulente, soit à un terrain particulier un peu moins réceptif au VIH que ne l’est la population générale. Ces personnes en rémission post-traitement sont bien sûr suivies avec beaucoup d’attention et d’intérêt. Elles sont elles aussi une épée de Damoclès qui est suspendue au-dessus de leur tête ; mais elles ont l’énorme avantage par rapport aux précédentes de ne plus prendre leur trithérapie antirétrovirale avec toutes les contraintes matérielles et surtout les effets indésirables en moins.

Alors, quelle est la différence entre une rémission et une guérison ?

Ces deux notions s’appliquent aux cancers et aux infections. Lors d’une rémission, la maladie a cessé d’évoluer. Les dégâts qu’elle a produits dans le corps sont constitués et peuvent selon le cas plus ou moins régresser grâce à un processus naturel de réparation de l’organisme. Mais la persistance probable de cellules cancéreuses (rémission d’un cancer) ou certaine de particules virales (rémission d’une infection virale chronique agressive) fait que la maladie peut théoriquement reprendre à tout moment, par exemple à la faveur d’une baisse significative de l’état général. La rémission ne constitue donc qu’un répit, qui peut toutefois durer des décennies (cancer du sein, sida sous trithérapie antirétrovirale).

Au contraire, en cas de guérison, il n’y a plus aucune cellule cancéreuse ou plus aucune particule virale dans le corps. Ce qui signifie que la maladie ne peut pas reprendre et qu’elle ne nécessite plus de traitement. Mais elle laisse quand même un organisme fragilisé par la maladie, qui restera vulnérable et pourra développer d’autres cancers ou d’autres infections. Or, cet état de vulnérabilité après guérison ne fait que s’ajouter à celui qui préexistait et qui a permis le développement du cancer ou de l’infection. Ce point est d’une grande importance.

En fin de compte, le « Patient de Berlin » et le « Patient de Londres » sont-ils ou non guéris ?

Ils sont en effet très probablement guéris, car un concours de circonstances a permis, chez l’un comme chez l’autre, de façon exceptionnelle d’éradiquer complètement leurs particules virales. Mais ce sont des situations rarissimes.

En quoi consiste ce traitement ? Est-il généralisable à une plus grande échelle ?

De rares personnes sont naturellement insensibles à l’infection par le virus VIH du sida ?

Un virus est une particule biologique infectante, sans métabolisme, ni mobilité, ni autonomie. Ce sont les mouvements des fluides qui déplacent les particules virales. Le virus VIH infecte essentiellement les leucocytes ou globules blancs, car c’est pour eux qu’il a une affinité. La particule virale ou virion étant dépourvue de motilité (aucun mouvement), ce n’est pas elle qui attaque la cellule cible, mais c’est la cellule cible qui, reconnaissant le virion, l’adsorbe (adhère à lui) et ensuite l’absorbe puis l’ouvre (décapsidation : la capside ou nucléocapside est la protection du virus).

Contrairement à ce que l’on s’imagine intuitivement, la particule virale est passive : c’est la cellule cible ou cellule hôte qui fait tout. A chaque virus son récepteur à la surface de la cellule cible ; si le récepteur manque ou est anormal, l’adsorption ne se fera pas et par voie de conséquence l’infection non plus.

Les leucocytes ou globules blancs ont à leur surface une molécule appelée CCR5. Elle est nécessaire à l’adsorption du virus VIH et donc à son infection. Cette molécule membranaire des leucocytes s’attache à une protéine de la surface du virus qui est appelée protéine d’enveloppe virale (attention : l’enveloppe virale n’est pas du tout la capside ; car, à la différence de celle-ci, l’enveloppe virale qui n’est présente que chez les virus enveloppés est une structure très fragile, non protectrice). On comprend que le virus VIH a impérativement besoin de la molécule CCR5 pour adhérer aux globules blancs. On a utilisé cela pour fabriquer un médicament antirétroviral, le CELSENTRI (maraviroc) qui bloque le récepteur cellulaire CCR5. Or, il existe des individus dont le gène codant pour la molécule CCR5 a muté (mutation dite CCR5 delta 32). Ces personnes sont naturellement résistantes à l’infection par le virus VIH. Elles représentent de l’ordre de 1 % de la population générale.

Le sida prédispose au développement de plusieurs cancers

Le virus VIH est un virus dit oncogène, c’est-à-dire qu’il modifie le génome cellulaire et prédispose de cette façon à divers cancers. C’est ainsi que le sida est directement inducteur de certaines pathologies cancéreuses, comme la maladie de Kaposi, les lymphomes malins non hodgkiniens (LMNH), les lymphomes cérébraux primitifs et le cancer du col utérin.

Mais d’autres maladies cancéreuses, non directement induites par l’infection virale à VIH, sont apparues plus fréquentes chez les sidéens, en particulier la maladie de Hodgkin (lymphome malin hodgkinien), le cancer bronchique, les cancers de la peau (en particulier le mélanome), le cancer conjonctival (surface de l’œil), le cancer du canal anal, l’hépatocarcinome (cancer du foie), certaines hémopathies malignes comme le myélome (maladie de Kahler) et les leucémies ou encore les léiomyo-sarcomes de l’enfant (cancers des muscles lisses ou blancs, qui s’opposent aux muscles striés ou rouges qui sont les muscles de la motilité volontaire). Ces cancers survenant chez les sidéens sont souvent plus agressifs et ils évoluent en général de façon plus grave que ceux qui surviennent dans la population générale.

Comment les patients « de Berlin » et « de Londres » ont-ils bien pu guérir du sida ?

Ces deux patients sidéens ont développé une leucémie aiguë. Une leucémie est une maladie cancéreuse qui se développe à partir de globules blancs jeunes (dans la moelle osseuse dite hématogène). Le traitement radical de référence, capable de permettre la guérison d’une leucémie est le suivant : destruction de tous les globules blancs du corps par un traitement très violent et particulièrement dangereux (risque de décès) ; puis régénération des globules blancs à partir d’un extrait de moelle osseuse d’une personne saine, mais compatible sur le plan immunologique (greffe de moelle osseuse hématogène).

Ce traitement est très risqué, mais quand il réussit, il apporte en principe une guérison complète.

Or, le patient « de Berlin » et celui « de Londres » étaient sidéens et ont tous les deux développé une leucémie aiguë. On a réussi à trouver pour chacun d’eux un donneur de moelle osseuse à la fois compatible et porteur de la mutation CCR5 delta 32. La première partie de leur traitement a consisté en l’élimination de tous leurs leucocytesparmi lesquels se trouvaient ceux qui étaient cancéreux : les leucoblastes atypiques de la leucémie - et du même coup tous les virus VIH, puisque leur réservoir est constitué des globules blancs (essentiellement les lymphocytes, variété de globule blanc).

Ces deux patients ont eu la chance que leur greffe de moelle réussisse.

Avec le recul nécessaire, ils apparaissent doublement guéris : de leur leucémie et de leur infection à VIH. Non seulement on a éliminé tous leurs lymphocytes infectés par le virus VIH, mais on leur a greffé des lymphocytes étrangers résistants à l’infection par le VIH. Il n’en reste pas moins vrai que ces deux patients sont des personnes très affaiblies qui seront d’une grande fragilité pour le restant de leur vie. Mais ils sont guéris et n’ont plus besoin de traitement.

Ce traitement est-il généralisable à grande échelle ?

C’est inenvisageable, eu égard au très important coût financier de ce traitement et aux risques (il n’est pas rare de mourir lorsqu’une greffe de moelle ne réussit pas après élimination de tous les globules blancs).

Quelles pistes ouvre cette avancée ? Peut-on visualiser un avenir sans SIDA ?

Si ce traitement n’est pas généralisable, il n’en reste pas moins vrai que ces deux guérisons (à confirmer quand même avec encore plus de recul) sont deux succès exceptionnels. Ce sont des succès à la fois hématologiques et infectiologiques. Ils confirment le rôle primordial joué par la molécule CCR5 présente à la surface des leucocytes ou globules blancs. C’est une avancée de plus vers une meilleure connaissance de l’infection à VIH qui devrait aider les chercheurs.

Ce qui a été fait chez ces deux patients est un peu du domaine des thérapies géniques : leur greffe de moelle a remplacé les lymphocytes infectés par des lymphocytes à la fois non infectés et porteurs du gène mutant CCR5 delta 32 protecteur vis-à-vis du virus VIH.

Mais l’avenir sans sida n’est hélas pas encore pour demain. Ce virus est absolument diabolique : parmi tous les virus que l’on connaît comme pathogènes pour l’homme, c’est assurément le plus difficile à combattre. On peut affirmer sans trop risque de se tromper que l’on réussira un jour à vaincre le sida, mais plusieurs années seront encore nécessaires pour cela.

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