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En rémission

Sommes-nous en train de gagner la bataille contre le cancer ?

Publié le 22 septembre 2017
La recherche sur le cancer a bien progressé et les médecins pourront bientôt commencer à le soigner intégralement. Si les médicaments sont de plus en plus performants, ils sont aussi très chers et une partie des patients concernés ne peut pas se les financer.
Louis Dubertret
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Louis Dubertret est dermatologue-cancérologue. Chef de service émérite en dermatologie à l'hôpital Saint-Louis, il fut également président de la Société française de photobiologie. 
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Nicole Delépine
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Nicole Delépine ancienne responsable de l'unité de cancérologie pédiatrique de l'hôpital universitaire Raymond Poincaré à Garches( APHP ). Fille de l'un des fondateurs de la Sécurité Sociale, elle a récemment publié La face cachée des...
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La recherche sur le cancer a bien progressé et les médecins pourront bientôt commencer à le soigner intégralement. Si les médicaments sont de plus en plus performants, ils sont aussi très chers et une partie des patients concernés ne peut pas se les financer.

Atlantico : Selon un article de The Economist, la lutte contre le cancer serait bien loin d'être achevée. Et pour cause : il n'est pas tant question de trouver un remède - des traitements plus ou moins efficaces existants déjà - mais d'être capable de le distribuer à toute la population. Ainsi, pourquoi la question de l’accessibilité aux traitements anti-cancéreux sera le prochain grand défi à résoudre? 

Louis Dubertret : ​Il est difficile de généraliser le cancer. Il existe une multitude de cancers qui nécessitent des traitements différents et de plus en plus spécifiques.Il est ainsi impossible de généraliser les traitements et les soins prodigués aux patients. Dans l'ensemble, la recherche sur les cancers a permis​ beaucoup de progrès avec des traitements de plus en plus ciblés​. Cependant, le problème réside dans le fait que les certains des ​médicaments développés sont trop couteux pour que de nombreux pays puissent en faire bénéficier les patients​ qui en ont besoin. Il est compliqué d'avoir des chiffres très précis mais on peut estimer que pour 1000 personnes qui sont atteintes d'un cancer, une d'entre elles seulement pourra avoir accès aux soins les plus modernes​. La France est le pays où l'accès aux soins est le meilleur et les français n'en ont pas assez conscience. Il y a, au niveau international ​un problème éthique majeur : il faut développer des médicaments peu onéreux et efficaces. Ces médicaments existent, mais leur marge bénéficiaire est trop petite pour que l'Industrie Pharmaceutique puisse les développer. 

Nicole Delépine :  L’article de " the Economist " mélange des faits avérés et les espoirs incertains de l’image déformée de la lutte contre le cancer, influencée par l’industrie pharmaceutique et certains affidés.  La peur du cancer et des maladies en général est un levier fort de la marchandisation de la santé, pour un marché en plein développement depuis les années 80 et l’arrivée en Bourse des grandes firmes, suivies de leurs multiples fusions, leurs valeurs étant au premier rang des valeurs refuge.

 

 Rappelons d’emblée qu’en France dans les années 90, 75 % des enfants atteints de cancer et plus de la moitié des adultes cancéreux étaient guéris par des combinaisons de traitements locaux associant chirurgie et/ ou radiothérapie et, si besoin une combinaison de drogues anticancéreuses toujours disponibles, et dont les prix sont raisonnables, ne dépassant pas 300 euros par semaine par exemple. L’accès à ces traitements éprouvés efficaces devient un problème devant l’hégémonie des nouvelles molécules ciblées et la désertification médicale et soignante indispensable pour l’individualisation des soins. C’est de ce côté-là que viennent nos inquiétudes de soignants, ne pas perdre notre savoir, et notre savoir-faire, pour courir après des miracles qui ne le sont, le plus souvent que pour la finance. Car qu’est- ce qui empêcherait toute population de bénéficier des innovations, si ce n’était pas le prix indécent de nouvelles drogues ?  Mais ce problème est soluble, nous y reviendrons, il s’agit alors de solutions et volonté politique et non médicale.

Ses constatations sur l’inégal accès aux traitements entre pays riches et pays pauvres et sur la prévention du cancer par la diminution de la consommation de tabac sont avérées.  Mais prétendre que les remèdes qui guériront le cancer en général et tous les cancers existent déjà relève plus de la foi que de la science.

Le cancer n’est pas une maladie uniforme et surtout s’adapte. Il s’agit d’une forme de course entre les chercheurs et médecins et le cancer qui a toujours existé comme l’examen de momies égyptiennes le prouve n’est probablement pas près de disparaitre. Aujourd’hui, il existe des traitements médicaux combinés  capables de guérir certains cancers, mais d’autres tumeurs restent peu accessibles aux traitements médicaux existants ou dans les pipelines des entreprises du médicament, et les rêves de la médecine de précision sont peu susceptibles d’y remédier, au moins à court terme, comme vingt ans d’experience et déjà des centaines de drogues, sont venus nous ramener à la raison, après l’espoir  fou de beaucoup d’entre nous, partagé trop tôt avec les patients ...

Quels sont, aujourd'hui, les disparités les plus importantes dans l'accès au traitement et les taux de rémission? 

Nicole Delépine : D’après le SEER américain, l’espérance globale de guérir d’un cancer atteignait 65% en 2012 aux USA. Dans les tumeurs solides, les traitements locaux efficaces (chirurgie et radiothérapie) concourent à ces guérisons pour les trois quarts (45% à 50%) et les traitements médicaux pour 15 à 20%, et seulement pour certains cancers vus à certains stades de leur évolution.

Ce pourcentage de guérison due à la chimiothérapie relativement faible explique la déception de certains qui aurait aimé échapper ou faire échapper leurs patients à la chirurgie ou à la radiothérapie, mais actuellement le traitement local reste majeur et c’est important à rappeler, car les illusions sur les nouvelles molécules ont un peu fait oublier cette évidence, en particulier aux plus jeunes.  Comme le rappelle le PR Sullivan dans une interview au Guardian : " rien ne justifie cet effort privilégiant les drogues dites innovantes aux dépens des autres traitements du cancer (comme la chirurgie, la radiothérapie). Les décisions de financement concernant l’ensemble des traitements du cancer devraient être décidés selon des procédures guidées par l‘état actuel de la science ". Il dénonce l’idée fausse que se font les gens de la primauté des traitements médicaux sur les autres techniques dans le traitement du cancer.  " La chirurgie peut être curative et reste le traitement le plus important et la radiothérapie est également un outil précieux ".

Il existe, de fait,  une énorme disparité dans les formes de cancers méritant une analyse par localisation et par stade d’évolution. En France, on distingue schématiquement  d’après l’institut de veille sanitaire et coll., les mauvais cancers (un quart des cancers diagnostiqués), où l’espérance de vie standardisée à 5 ans des malades concernés n’atteint pas 33% (6% pour le cancer de la plèvre, 9 % pour le pancréas, 15% pour l’œsophage, 17% pour le poumon, 18% pour le système nerveux central, 19 % pour les voies biliaires, 23% pour l’estomac), 

et  les cancers de bon pronostic où cette espérance dépasse les 66% (75% pour le corps de l’utérus, 86% pour le rein, 88% pour le sein, 91% pour le mélanome, 92% pour le testicule, 94% pour la prostate, 95% pour la thyroïde). Les autres cancers ont un pronostic intermédiaire avec un taux de survie nette standardisée à 5 ans de 40%pour le pharynx, 44% pour les cancers de l’ovaire, 51% pour la vulve et le vagin, 52 % pour les fosses nasales, 54% pour la vessie, 55% pour l’intestin grêle, 56% pour les cancers des os et cartilages et des parties molles, 60% pour le colon et le rectum, 63% pour le col de l’utérus, 65% pour le pénis.

La plus grande disparité dans l’accès aux traitements du cancer est géographique, entre les pays riches du nord et les pays pauvres majoritairement au sud de l’hémisphère. En Europe, selon Eurocare, il existe aussi une différence d’accès aux soins et d’espérance de survie entre les pays de l’ouest et ceux des anciens pays du bloc de l’est. Les pays pauvres consacrent peu d’argent à leur système de santé et disposent de moins de médecins, de moins d’appareils d’imagerie pour faire des diagnostics précoces et des traitements efficaces. Ainsi les pays industrialisés du nord, globalement mieux équipés que ceux du sud, comme ceux de l’Europe de l’ouest par rapport à ceux de l’Europe de l’est,  obtiennent des taux de guérison de cancers plus élevés.  Ces disparités seraient néanmoins en voie de diminution, les statistiques demandant de longues années de recul et ne prenant pas encore en compte la chute du Mur de Berlin et ses conséquences globales.

Mais l’argent n’est pas synonyme de succès, car le système de distribution des soins est également essentiel. Les USA qui consacrent à la santé près de 10000 $ par an et par citoyen (14% du PIB) se placent au 50ème rang alors que Singapour qui n’y consacre que 4,5% est le plus efficace . La place de la France recule chaque année depuis 98 où nous figurions au premier rang mondial pour descendre à la 26 ième actuellement en conséquence de la bureaucratisation extrême de la santé et de la perte de liberté de soigner des médecins,  rareté des soignants etc. Pourtant le PIB que nous consacrons à la santé reste accroché à 13% au moins.

Inégalité homme -femme en faveur des femmes !

En France, il existe une inégalité d’espoir de guérison entre les sexes en faveur des femmes : les cancers de mauvais pronostic représentent 31 % des cancers chez les hommes et seulement 17 % chez les femmes. À l’inverse, les cancers de bon pronostic représentent 57 % des cancers diagnostiqués chez les femmes et seulement 44 % chez les hommes. Et pour un même cancer, les femmes ont le plus souvent une survie supérieure à celle des hommes ! Mais depuis dix ans, les femmes, en augmentant leur consommation de tabac pour égaliser celle des hommes, sont aussi en passe d’effacer cette intolérable inégalité liée au sexe ! 

En France il existe une inégalité d’espoir de guérison selon l’âge : un jeune âge au diagnostic constitue le plus souvent un facteur pronostique favorable.

En France, comme dans les autres pays industrialisés, il existe une inégalité selon le niveau social dans le risque de faire un cancer et le risque d’en mourir ; les français pauvres ont plus de risques de faire un cancer et plus de risques d’en mourir ; cette différence est essentiellement due au mode de vie et aux intoxications qui y sont liées, qu’elle soit tabagique, alcoolique, ou professionnelle (mortalité supérieure des ouvriers exposé aux toxiques et des agriculteurs maniant les pesticides dans leur travail par exemple). Dans notre pays, aucune étude ne suggère que la différence soit liée à un inégal accès aux soins, car grâce à la sécurité sociale, il n’existe pas d’inégalité significative dans l’accès aux soins contre le cancer déclaré. Certes, les dépistages, autres que celui du sein et du colon (pris en charge par la sécurité sociale), sont plus fréquemment pratiqués chez les personnes bénéficiant d’un niveau de ressource élevé mais, contre tenu de la nocivité fréquente des surdiagnostics, ce surdépistage est plus susceptible de nuire à leur santé que de l’améliorer.

L’exemple du cancer de la thyroïde est caricatural : la surconsommation médicale des classes aisées a entraîné un surdiagnostic  considérable de cancer de la thyroïde (prévalence estimée multipliée par 8 à 10) entrainant  dans le monde au moins 500 000 thyroïdectomies inutiles avec leur lots de complications et de traitement substitutifs à prendre à vie (dont le levothyrox en vedette actuellement). Cette catastrophe sanitaire peu médiatisée jusqu’ici est  illustrée par un article récent de G Welsch montrant que la richesse, favorisant un accès trop fréquent aux dépistages, peut nuire à la santé par les surdiagnostics et surtraitements associés, en particulier dans le sein et la prostate.

 Les vaccins largement distribués de part le monde ; pas forcément un service pour les populations qui n’ont souvent rien demandées !

L’article de " the Economist " comporte un plaidoyer pour les vaccins, les thérapies ciblées et la médecine dite de précision (guidée par la génétique). Il prétend que des progrès thérapeutiques considérables ont été fait par cette médecine de précision. Cela est maintenant largement contesté  par les plus grands spécialistes internationaux  de la cancérologie et nous y reviendrons. 

 En ce qui concerne la vaccination contre le papillomavirus, l’article cite la vaccination contre le papillomavirus et annonce que grâce à elle le cancer du col sera éradiqué au Ruanda. Bel exemple de foi bien peu scientifique. Jusqu’ici aucune étude n’a pu démontrer que ce vaccin était susceptible d’éviter un seul cancer du col  (qui met plusieurs décennies à se développer) et beaucoup d’arguments font penser qu’il n’y parviendra pas. L’étude finlandaise (prospective, randomisée et portant sur plus de 20 000 jeunes femmes), qui était la plus avancée pour démontrer son éventuelle utilité s’éternise et ne sera vraisemblablement jamais publiée, car ses résultats intérimaires ne sont pas en faveur du vaccin. De nombreuses revues générales de la bibliographie internationale démontent ce mythe lié à la confusion entre présence d’un virus et causalité, mais nous ne pouvons développer ici.

Thérapies ciblées et cancers : un rêve qui se dissipe

L’article cite les progrès considérables des taux de guérison des cancers entre 1970 et 2006, en les associant aux thérapies ciblées,  alors que ces dernières n’étaient pas encore disponibles à cette période et que les progrès de cette période des trente glorieuses témoignent au contraire de l’efficacité de l’approche pragmatique du cancer par les techniques classiques combinant chirurgie et combinaisons de drogues cytotoxiques et / ou de radiothérapie si besoin. Ce sont ces traitements éprouvés qui sont en train d’être oubliés avec perte de chance pour les malades.

En dehors de certaines leucémies et des tumeurs gastrointestinales stromales dites GIST,  dont le traitement a été transformé par le glivec, première antityrosine kinase  et à un beaucoup plus faible degré de l’herceptine dans le cancer du sein, les autres thérapies ciblées ne sont apparues que vers 2004 et  se sont révélées incapables d’augmenter significativement la survie des malades, ni d’améliorer réellement leur qualité de vie. 

Après plus de quinze ans de prescription pour les plus anciennes comme l’Avastin, aucune guérison de malades métastatiques n’a été observé et aucune des prolongations notables de stabilisation tumorale (appelée survie sans progression)  claironnées dans les études pivots n’a été confirmée par des auteurs non liés aux firmes pharmaceutiques, à tel point que la HAS a  affecté à  l’avastin longtemps considéré comme miracle une amélioration du service médical rendu proche de zéro dans cinq indications (sein, ovaire, colon, utérus, poumon )  de façon  récente…

Ainsi que le proclame  Vinay Prasad   professeur américain d’oncologie mondialement connu dans la célèbre revue Nature : " lorsqu’on les considère objectivement, les résultats des thérapies ciblées en oncologie sont désolants ; il n’y a aucune preuve que la médecine de précision soit efficace et peut être qu’il n’y en aura jamais " . Et les témoignages se multiplient en ce sens dans tous les pays, les spécialistes regrettant à la fois l’inefficacité des thérapies ciblées et leur coût prohibitif injustifié.

Les anglais ont évalué le fonds instauré par  D. Cameron en 2010,  " cancer drug fund " équivalent de notre liste en sus, sur promesse électorale. Après cinq ans de fonctionnement, les résultats médicaux et sociétaux de ce CDF, soigneusement analysés par des experts de Londres, Bristol et New York, ont été  publiés.

Et la conclusion des experts est sans appel : " En dépit de dépenses importantes, aucune preuve n’a été apportée de l’intérêt de ce système de fonds dédié à des molécules innovantes pour les patients cancéreux, ni pour le National Health Service. Nous déconseillons ce type de financement sanctuarisé aux autres pays. " 

Sarah Boseley  conclut à un " large gâchis d’argent qui a pu entraîner des souffrances inutiles aux patients en rapport avec les effets secondaires lourds. […] Les traitements approuvés ne valaient pas l’argent dépensé. Ils ont très peu prolongé la vie et ont comporté des effets indésirables sévères ". 

Quelles pourraient être les solutions pour être en mesure d'apporter des traitements à toutes les populations? Finalement, cette problématique n'est-elle pas la même pour tous les médicaments en général? 

Nicole Delépine : Le cancer est une hantise alimentée par les émissions quotidiennes des chaines de télévision et des hebdomadaires tout public, chez les populations vieillissantes des pays riches. On pourrait les rassurer facilement, ne serait-ce qu’en leur montrant les pourcentages de survie cités plus haut, mais rappelons-nous que la santé est un marché et que les marchands de médicaments mais aussi de bien d’autres types de soins ou de " prévention " ont tout intérêt à alimenter l’angoisse.

Le principal problème sanitaire des populations des pays pauvres sont les épidémies dont le traitement le plus efficace n’est pas médical, mais hygiénique. Avant d’investir dans des appareils de radiothérapie ou des hôpitaux flambants neufs, il serait plus efficace de leur assurer l’accès à une eau de qualité et la possibilité de respecter les règles d’hygiène élémentaires.  L’eau potable, un grand luxe !

Accès à l’innovation, un problème politique

Quelle que soit l’efficacité d’ une drogue , si un gouvernement la pense indispensable pour la population, la solution est politique : la licence obligatoire. Pour assurer un accès plus égal à l’innovation (qui n’est pas toujours synonyme de progrès), la solution  connue est la licence obligatoire prévue par l’Organisation Mondiale du Commerce. Lorsqu’un médicament considéré comme indispensable est proposé à un prix trop élevé par la firme, le gouvernement concerné peut suspendre le brevet ou menacer de le faire, si la firme n’accepte pas un prix vraiment raisonnable, pour permettre à sa population d’en bénéficier. L’Inde , la Thaïlande , l’Egypte,  la Colombie ont déjà utilisé avec succès ce mécanisme, malgré les tentatives opiniâtres des firmes pharmaceutiques d’en contester le bien-fondé. En Inde, la licence obligatoire a permis de procurer à la population le Daraprim, (traitement de la toxoplasmose) à 10 centimes (contre 750 dollars aux USA), le Nexavar à 175 dollars (après une baisse de 97%.) et le glivec à moins de 73 dollars (contre 4000 dollars auparavant). Les blocages à l’émission de licences obligatoires sont politiques et non juridiques.  

Si l’accès aux molécules innovantes était une gageure en cancérologie, elle le deviendrait globalement en médecine, puisque la plupart des spécialités utilisent maintenant des anticorps monoclonaux ou de l’immunothérapie, aux prix utilisés en oncologie, par exemple la neurologie, la rhumatologie etc. Le problème réel du prix des médicaments soulevé par the Economist est donc large, mais la solution identique, négociation avec le fabricant et en cas de nécessité réelle, brandir la solution de la licence obligatoire. Néanmoins en cancérologie, comme dans toute la médecine, il ne faut pas céder à la pression induite par les citoyens mal informés. Concluons sur les recommandations du PR Sullivan qui considère très dommageable, la primauté de l’émotion sur la raison : " En sciences, nous exigeons des niveaux de preuves, mais la politique publique est axée sur l’opinion, non fondée sur des preuves. En matière de santé, le populisme ne fonctionne pas ". 

 

 

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gerint
- 22/09/2017 - 22:04
Il faut attendre
Les progrès vont venir. Cela n’empêche pas de freiner les abus tarifaires même si les recherches coûtent fort cher.
kelenborn
- 22/09/2017 - 15:30
UNE FOIS DE PLUS
Decalage total entre le titre " les médecins pourront commencer à la traiter intégralement" et le contenu...Quand Atlantico va-t-il envoyer le blaireau en charge de cela à la corvée de patates?